*名前

姓 名 （例）
田中　太郎

*メールアドレス

（例）
info@bingo-tora.com

*住所

〒 -
都道府県
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市区町村番地

マンション・ビル名
（例）
441-3421
愛知県
田原市田原町南新地76-1

*電話番号

- - （例）
0531 22 7038

*商品名

下記項目をご入力ください。
・商品名
 
（例）
・商品名：松阪牛ロースすき焼き用500ｇ

*申込番号（当選番号）

下記項目をご入力ください。
・申込番号（当選番号）
 
（例）
・申込番号：278-20150101123456-123

*お届け希望日・備考欄

お届け希望日はお申込み日より14日後以降でご記入ください。
※8月13日(木)〜8月20日(木)は出荷元がお盆休暇の為、お届け出来ません。
 
（お届け希望日記入例）
2015年9月1日
 
（備考欄記入例）※備考欄の入力は任意です。
到着時間は午後希望です。